Reisanamneseformulier

Dit formulier volledig invullen en opsturen/e-mailen/afgeven naar/op bovenstaand adres. Wij streven ernaar u binnen 1 week terug te bellen. In drukke periodes kan het soms langer duren. U krijgt dan te horen welke vaccinaties benodigd zijn, en wat de prijs daarvan is. Een afspraak voor het geven van de vaccinaties kan dan ook worden gemaakt.

 

    Persoonsgegevens

    Geslacht:












     
    kg

    Reisgegevens

    Redenvandereis:
    Verblijfsomstandigheden:
    (Bij rondreis a.u.b. een kopie van de reisbeschrijving bijvoegen)

    Vertrekdatum eerstkomende reis:






    Vaccinatiegegevens:

    Heeft u eerdere vaccinaties gehad voor reis of beroep?

    Zo ja, welke en wanneer?





    Heeft u een geel vaccinatieboekje? Zo ja, deze naar consult meebrengen

    Medische gegevens

    Bent u onder controle van een arts?

    Gebruikt u medicijnen?

    Anticonceptiepil?

    Bent u in verwachting?

    Zwangerschapsduur:

    Of van plan dit binnenkort te worden?

    Geeft u borstvoeding?

    Bent u ergens allergisch voor?

    Kippeneieren?

    Antibiotica?

    Bent u ooit geopereerd?

    Is uw milt weggehaald?

    Heeft u een aandoening waardoor u verminderde afweer heeft?

    Heeft u de laatste jaren chemokuren gehad of bent u bestraald?

    Lijdt u aan suikerziekte/psoriasis/epilepsie/nierziekte/leverziekte?

    Heeft u een vaatprothese of een pacemaker?

    Heeft u een verminderde bloedstolling of gebruikt u bloedverdunners?

    Heeft u geelzucht gehad of zijn ooit antistoffen tegen hepatitis A of B bepaald?

    Heeft u ooit veel last gehad van inentingen of malariatabletten?

    Bent u ooit flauw gevallen tijdens of na een injectie of bloedafname?

     

    U kunt eventueel een bijlage meesturen?

     

     

    Contact en praktijkinformatie

    Huisartspraktijk Wijchen-Zuid
    Huissteden 1452
    6605 HL Wijchen

    telefoon: 024 - 641 14 41
    avond/weekend: 024 - 352 35 79

    Alle praktijkinformatie